药物治疗分析
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时间：2017-10-13
1临床资料
主诉：诊断肺含铁血黄素沉着症2年，发热、咳嗽12 d。现病史：患儿，男，14岁1月，体重40 kg，2年前在北京市儿童医院确诊为肺含铁血黄素沉着症，12 d前无明显原因出现发热，热峰39 ℃，无畏寒、寒战，无抽搐、嗜睡及昏迷，伴咳嗽， 3～4声/次， 每天10余次，痰液中可见血块及血丝，无鼻阻、流涕，无面色青紫，无喘息、气促及呼吸困难，无犬吠样咳及鸡鸣样尾声，否认异物吸入史及结核接触史，伴头晕、头痛，无呕吐，在当地社区医院就诊，输液治疗4 d，用过“头孢西丁、炎琥宁”等药，患儿病情无好转，为进一步诊治，来院治疗。个人史：无异常。既往史： 2012年10月29日在北京儿童医院住院治疗，确诊为“肺含铁血黄素沉着症”。辅助检查（2014年1月13日首都医科大学附属北京儿童医院）：胸部CT：两肺支气管血管束增多，毛糙，右肺上叶小片状磨玻璃影。2014年10月18日我院门诊血常规示：WBC 7.96×109/L，N 51.7%，L 30.7%，RBC 4.94×1012/L，HGB 141 g/L，PLT 222×109/L，CRP 14.93 mg/L。非典型病原体：阴性。2014年10月19日胸部CT：兩肺斑片状高密度灶，考虑肺含铁血黄素沉着症，左肺局部实变。2014年10月20日白细胞计数 7.65×109/L，红细胞计数 4.65×1012/L，血小板计数 225.00×109/L，中性粒细胞百分率 77.40%，淋巴细胞百分率 17.10%，血红蛋白 137.00 g/L，CRP 11.57 mg/L。2014年10月20日痰MP：9.70E+08 IU/ml；提示患儿有肺炎支原体感染。痰TB：阴性。血培养：阴性。肺功能：中期流速降低，小气道改变。2014年10月23日复查血常规：WBC17.32×109/L，N71.2%，L19.1%，RBC 4.77×1012/L，HGB136 g/L，PLT 163×109/L，CRP<0.5 mg/L，中性粒细胞比例及CRP均较前下降，提示感染较前控制，白细胞较前增高，考虑与患儿静脉用激素有关。
治疗经过：患儿入院后2014年10月20日非典型病原体检测结果明确肺炎支原体感染，2014年10月20日血常规示：CRP 26.90 mg/L↑，嗜酸性粒细胞16.91%，L 22.04%，N 54.94%，PLT 344×109/L，RBC 5.11×1012/L，HB120 g/L，WBC 12.41×109/L↑，临床药师认为支原体感染引起及肺含铁炎症反应，故建议目前暂给予乳糖酸红霉素抗感染。同时患儿咳嗽，有痰，故给予常规的雾化治疗进行止咳化痰，治疗3 d后，血常规相应指标下将，证明治疗有效，无需再加用其他抗菌药物。
2治疗方案
甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，10～15滴/min，2次/d（2014年10月19日～2014年10月27日）出院带药：泼尼松片40 mg/d，分3次服用，服用1月后来院复查。
3药师分析
该病例使用甲泼尼龙琥珀酸钠进行治疗，药师认为选药是合理的，因肺含铁血黄素沉着症的发病原因尚不清楚，在临床经常出现误诊的情况，且会经常复发[3]。而在治疗上没有明确的治疗指南，该病例的患儿，诊断肺含铁血黄素沉着症已有2年，在2年期间一直服用泼尼松片，在入院前，服用剂量为5 mg/d。由病史摘要可知，此次发病可能为肺炎支原体性肺炎导致肺含铁血黄素沉着症的复发，根据《实用小儿呼吸病学》中对于该病的治疗的相关报道，对于长期维持治疗可口服泼尼松片1.5～2 mg/kg·d；对于急性出血期治疗，可免疫抑制剂联合激素治疗，如果用泼尼松片治疗不佳，可使用甲泼尼龙冲击 30 mg/kg·d，连续3 d[4]。
该患儿入院后胸部CT显示：两肺斑片状高密度灶，考虑肺含铁血黄素沉着症，左肺局部实变。同之前相比较，未有加重的表现，可能仅为疾病的复发，但为防止病情加重，故给予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠。而对于出院带药给予泼尼松片的剂量药师认为不合理，根据4 mg甲泼尼龙=5 mg泼尼松的换算公式，出院后泼尼松片给药剂量应为100 mg/d，因对于不同激素间的更换使用，应严格按照换算公式进行折算，以防剂量不准确影响治疗效果，甚至发生不良反应。
4讨论
肺含铁血黄素沉着症治愈的案例鲜少见报道，在国内主要用糖皮质激素长期服药治疗，而在国外有报道用环磷酰胺[5-6]进行治疗，且有治愈的案例；又有报道硫唑嘌呤大剂量1～2 mg/kg·d进行治疗[7]，也有报道有免疫抑制联合环磷酰胺进行治疗[8]。根据国外的相关报道，药师建议医师可使用以上药物进行治疗，同泼尼松片进行疗效对比，以为患儿制定出治疗该病的最佳的治疗方案，以达到治愈的目的，减少其复发的可能；由于真菌和IPH发病的相关性较强，所以应该给患儿设法去除真菌的居住环境中，尽量避免疾病的恶化或复发[4]。同时在饮食过程中应注意，避免食用牛奶制品，由此可改善肺部疾病的表现[9]。
因此，药师、医师应经常沟通，充分发挥各自的优势以便更好的为患儿服务，同时药师在日常工作中，应对典型病例或存在常见用药问题的病例进行分析、总结，查阅资料，以便更好的参与治疗方案的确定，辅助医师，为临床安全、合理用药贡献一份力量。
参考文献：
[1]Taytard J，Nathan N，de Blic J，et al.New insights into pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis：the French Respirare cohort [J].Orphanet Journal of Rare Diseases，2013，14（8）：161-167.
[2]Bakalli L，Kota L，Sala D，et al.Idiopathic pulmonary hemosiderosis-a diagnostic challenge[J].Italian Journal of Pediatrics，2014，4（40）：35-38.
[3]杨玉珍.特发性肺含铁血黄素沉着症长期误诊为肺炎1例分析[J].中国现代药物应用，2013，7（17）：152.
[4]江载芳.实用小儿呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：349.
[5]Naithani R，Chandra J，Singh V，et al.Life Threatening Exacerbation in Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Salvaged by Cyclophosphamide Infusion[J].Indian J Chest Dis Allied Sci， 2006，48（4）：287-289.
[6]Flanagan F，MB，BCh，et al.Successful treatment of idiopathic pulmonarycapillaritis with intravenous cyclophosphamide[J].Pediatric Pulmonology，2013，48（3）：303-305.
主诉：诊断肺含铁血黄素沉着症2年，发热、咳嗽12 d。现病史：患儿，男，14岁1月，体重40 kg，2年前在北京市儿童医院确诊为肺含铁血黄素沉着症，12 d前无明显原因出现发热，热峰39 ℃，无畏寒、寒战，无抽搐、嗜睡及昏迷，伴咳嗽， 3～4声/次， 每天10余次，痰液中可见血块及血丝，无鼻阻、流涕，无面色青紫，无喘息、气促及呼吸困难，无犬吠样咳及鸡鸣样尾声，否认异物吸入史及结核接触史，伴头晕、头痛，无呕吐，在当地社区医院就诊，输液治疗4 d，用过“头孢西丁、炎琥宁”等药，患儿病情无好转，为进一步诊治，来院治疗。个人史：无异常。既往史： 2012年10月29日在北京儿童医院住院治疗，确诊为“肺含铁血黄素沉着症”。辅助检查（2014年1月13日首都医科大学附属北京儿童医院）：胸部CT：两肺支气管血管束增多，毛糙，右肺上叶小片状磨玻璃影。2014年10月18日我院门诊血常规示：WBC 7.96×109/L，N 51.7%，L 30.7%，RBC 4.94×1012/L，HGB 141 g/L，PLT 222×109/L，CRP 14.93 mg/L。非典型病原体：阴性。2014年10月19日胸部CT：兩肺斑片状高密度灶，考虑肺含铁血黄素沉着症，左肺局部实变。2014年10月20日白细胞计数 7.65×109/L，红细胞计数 4.65×1012/L，血小板计数 225.00×109/L，中性粒细胞百分率 77.40%，淋巴细胞百分率 17.10%，血红蛋白 137.00 g/L，CRP 11.57 mg/L。2014年10月20日痰MP：9.70E+08 IU/ml；提示患儿有肺炎支原体感染。痰TB：阴性。血培养：阴性。肺功能：中期流速降低，小气道改变。2014年10月23日复查血常规：WBC17.32×109/L，N71.2%，L19.1%，RBC 4.77×1012/L，HGB136 g/L，PLT 163×109/L，CRP<0.5 mg/L，中性粒细胞比例及CRP均较前下降，提示感染较前控制，白细胞较前增高，考虑与患儿静脉用激素有关。
治疗经过：患儿入院后2014年10月20日非典型病原体检测结果明确肺炎支原体感染，2014年10月20日血常规示：CRP 26.90 mg/L↑，嗜酸性粒细胞16.91%，L 22.04%，N 54.94%，PLT 344×109/L，RBC 5.11×1012/L，HB120 g/L，WBC 12.41×109/L↑，临床药师认为支原体感染引起及肺含铁炎症反应，故建议目前暂给予乳糖酸红霉素抗感染。同时患儿咳嗽，有痰，故给予常规的雾化治疗进行止咳化痰，治疗3 d后，血常规相应指标下将，证明治疗有效，无需再加用其他抗菌药物。
2治疗方案
甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，10～15滴/min，2次/d（2014年10月19日～2014年10月27日）出院带药：泼尼松片40 mg/d，分3次服用，服用1月后来院复查。
3药师分析
该病例使用甲泼尼龙琥珀酸钠进行治疗，药师认为选药是合理的，因肺含铁血黄素沉着症的发病原因尚不清楚，在临床经常出现误诊的情况，且会经常复发[3]。而在治疗上没有明确的治疗指南，该病例的患儿，诊断肺含铁血黄素沉着症已有2年，在2年期间一直服用泼尼松片，在入院前，服用剂量为5 mg/d。由病史摘要可知，此次发病可能为肺炎支原体性肺炎导致肺含铁血黄素沉着症的复发，根据《实用小儿呼吸病学》中对于该病的治疗的相关报道，对于长期维持治疗可口服泼尼松片1.5～2 mg/kg·d；对于急性出血期治疗，可免疫抑制剂联合激素治疗，如果用泼尼松片治疗不佳，可使用甲泼尼龙冲击 30 mg/kg·d，连续3 d[4]。
该患儿入院后胸部CT显示：两肺斑片状高密度灶，考虑肺含铁血黄素沉着症，左肺局部实变。同之前相比较，未有加重的表现，可能仅为疾病的复发，但为防止病情加重，故给予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠。而对于出院带药给予泼尼松片的剂量药师认为不合理，根据4 mg甲泼尼龙=5 mg泼尼松的换算公式，出院后泼尼松片给药剂量应为100 mg/d，因对于不同激素间的更换使用，应严格按照换算公式进行折算，以防剂量不准确影响治疗效果，甚至发生不良反应。
4讨论
肺含铁血黄素沉着症治愈的案例鲜少见报道，在国内主要用糖皮质激素长期服药治疗，而在国外有报道用环磷酰胺[5-6]进行治疗，且有治愈的案例；又有报道硫唑嘌呤大剂量1～2 mg/kg·d进行治疗[7]，也有报道有免疫抑制联合环磷酰胺进行治疗[8]。根据国外的相关报道，药师建议医师可使用以上药物进行治疗，同泼尼松片进行疗效对比，以为患儿制定出治疗该病的最佳的治疗方案，以达到治愈的目的，减少其复发的可能；由于真菌和IPH发病的相关性较强，所以应该给患儿设法去除真菌的居住环境中，尽量避免疾病的恶化或复发[4]。同时在饮食过程中应注意，避免食用牛奶制品，由此可改善肺部疾病的表现[9]。
因此，药师、医师应经常沟通，充分发挥各自的优势以便更好的为患儿服务，同时药师在日常工作中，应对典型病例或存在常见用药问题的病例进行分析、总结，查阅资料，以便更好的参与治疗方案的确定，辅助医师，为临床安全、合理用药贡献一份力量。
参考文献：
[1]Taytard J，Nathan N，de Blic J，et al.New insights into pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis：the French Respirare cohort [J].Orphanet Journal of Rare Diseases，2013，14（8）：161-167.
[2]Bakalli L，Kota L，Sala D，et al.Idiopathic pulmonary hemosiderosis-a diagnostic challenge[J].Italian Journal of Pediatrics，2014，4（40）：35-38.
[3]杨玉珍.特发性肺含铁血黄素沉着症长期误诊为肺炎1例分析[J].中国现代药物应用，2013，7（17）：152.
[4]江载芳.实用小儿呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：349.
[5]Naithani R，Chandra J，Singh V，et al.Life Threatening Exacerbation in Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Salvaged by Cyclophosphamide Infusion[J].Indian J Chest Dis Allied Sci， 2006，48（4）：287-289.
[6]Flanagan F，MB，BCh，et al.Successful treatment of idiopathic pulmonarycapillaritis with intravenous cyclophosphamide[J].Pediatric Pulmonology，2013，48（3）：303-305.
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