公立医院公私合作伙伴关系
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时间：2017-08-02
1 公立医院公私合作伙伴关系的背景
2010年公立医院改革开始，在“政府为主导发挥市场机制作用”思想的指导下国家相继下发多个文件推动“多元办医的格局”。2010年，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，明确指出医疗卫生体制改革要以坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，加快形成多元办医格局为基本原则和方向。2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出鼓励社会办医的要求，优先支持社会资本举办非营利性医疗机构。2014年1月，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，提出了4个方面16项政策措施，以加快形成多元办医格局。2015年6月，国务院办公厅印发关于《促进社会办医加快发展若干政策措施》的通知，进一步推动社会资本进入医疗卫生领域。
当前我国的公立医院存在以下两方面的问题。①随着经济的发展人们对医疗服务的需求不断提高，卫生总费用逐年上涨。2009年新医改后政府卫生支出出现了增长，个人支出有所下降（见表1），但政府投入公立医院的财政补助也只占到医院总收入的14%～15%（见图1），可见我国政府财政投入的资金已不足以支撑公立医院的发展。
②政府出资举办的公立医院中，资产的所有权和医院自主运用国有资产的经营权没有明确的界限，公立医院没有完整的经营权。医院缺乏经营管理的自主权导致服务效率低下，政府即是监督者又是管理者导致监督职能不能得到有效的发挥。
私人部门在提高效率降低成本上具有先天的优势，公私合作将为公立医院资金不足、效率低下问题的解决提供一种新的方法。
2 公立医院公私合作伙伴关系的意义
达霖·格里塞姆和莫文·刘易斯[1]将公私合作伙伴关系（Public Private Partnership，简称PPP）定义为：政府部门和私人部门在达成的合同项下，依据自身的优势相互合作的制度安排；萨瓦斯[2]认为，公私合作伙伴关系是公共和私人部门共同参与生产和提供物品和服务的任何安排，甚至宗教和非营利组织也可以参与到合作中来。无论组织机构还是专家对公私合作伙伴关系都没有形成统一的表述，但从中可以发现一些共同特征：①公共部门和私人部门是可以合作的；②公共部门和私人部门之间可以优势互补；③公私合作的目的在于提高公共产品的供给效率。根据上述概念本文将公立医院的公私合作伙伴关系定义为：公立医院为了提升公共医疗卫生（卫生服务中的公共产品）的供给效率，而与私人部门进行合作的形式。由于公共管理将私立非营利性组织归为公共组织，因此，该文的私人部门特指营利性组织。
2010年公立医院改革开始，在“政府为主导发挥市场机制作用”思想的指导下国家相继下发多个文件推动“多元办医的格局”。2010年，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，明确指出医疗卫生体制改革要以坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，加快形成多元办医格局为基本原则和方向。2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出鼓励社会办医的要求，优先支持社会资本举办非营利性医疗机构。2014年1月，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，提出了4个方面16项政策措施，以加快形成多元办医格局。2015年6月，国务院办公厅印发关于《促进社会办医加快发展若干政策措施》的通知，进一步推动社会资本进入医疗卫生领域。
当前我国的公立医院存在以下两方面的问题。①随着经济的发展人们对医疗服务的需求不断提高，卫生总费用逐年上涨。2009年新医改后政府卫生支出出现了增长，个人支出有所下降（见表1），但政府投入公立医院的财政补助也只占到医院总收入的14%～15%（见图1），可见我国政府财政投入的资金已不足以支撑公立医院的发展。
②政府出资举办的公立医院中，资产的所有权和医院自主运用国有资产的经营权没有明确的界限，公立医院没有完整的经营权。医院缺乏经营管理的自主权导致服务效率低下，政府即是监督者又是管理者导致监督职能不能得到有效的发挥。
私人部门在提高效率降低成本上具有先天的优势，公私合作将为公立医院资金不足、效率低下问题的解决提供一种新的方法。
2 公立医院公私合作伙伴关系的意义
达霖·格里塞姆和莫文·刘易斯[1]将公私合作伙伴关系（Public Private Partnership，简称PPP）定义为：政府部门和私人部门在达成的合同项下，依据自身的优势相互合作的制度安排；萨瓦斯[2]认为，公私合作伙伴关系是公共和私人部门共同参与生产和提供物品和服务的任何安排，甚至宗教和非营利组织也可以参与到合作中来。无论组织机构还是专家对公私合作伙伴关系都没有形成统一的表述，但从中可以发现一些共同特征：①公共部门和私人部门是可以合作的；②公共部门和私人部门之间可以优势互补；③公私合作的目的在于提高公共产品的供给效率。根据上述概念本文将公立医院的公私合作伙伴关系定义为：公立医院为了提升公共医疗卫生（卫生服务中的公共产品）的供给效率，而与私人部门进行合作的形式。由于公共管理将私立非营利性组织归为公共组织，因此，该文的私人部门特指营利性组织。
公私合作伙伴关系作为社会资本进入医疗卫生领域的一种模式，具有以下优势。①提供资金来源，为公立医院的发展注入新活力。私人部门投入资金用于建设医院楼宇、购买医院大型设备、改善医院物业服务等，为医院的发展提供支持；②提高公共医疗卫生服务的生产效率，降低公共产品的生产成本。新公共管理者认为，传统的政府管理模式会导致公共服务效率低下和高额成本，已无法满足公立医院持续发展的需要。私人部门在管理理念和技术上有着公共部门无可比拟的优势，将私人部门的管理技术和方法运用到日常的经营管理中，可以让公共部门更加贴近市场。当前我国公立医院的管理体制下产权不明晰，医院缺乏经营自主权；市场经营管理理念缺失，缺少有效的激励机制和主动控费机制；人事管理制度僵化，无法调动医务人员的积极性，自然导致低效率高成本。公私合作伙伴关系下私人部门参与公立医院的经营管理，引入市场经营管理理念，形成主动控费意识，建立内部管理和激励机制，调动医务人员的积极性和创造性，以提高醫疗资源的利用率降低成本；③打破医疗机构的行政隶属关系，实现医院的去行政化。公私合作伙伴关系下，公立医院的所有权和经营权分离，政府作为出资人不再直接参与医院内部的管理，只履行出资人的权利义务从而实现外部行政和事业管理的分开。医院成为独立的法人，采用董事会领导下的院长负责制，自主经营自负盈亏。实现“政事分开，管办分开”，从过去集“决策、执行、监管”为一身的角色转为“监管者”的角色[3]。
3 公立医院公私合作伙伴关系的理论依据
3.1 新公共管理公共产品理论
根据萨谬尔森的定义，公共产品有如下两个特征：①非排他性；②非竞争性。纯公共产品同时具有上述两个特征，由政府承担提供责任。私人产品不具有非排他性、非竞争性的特征，政府无需承担提供责任。在现实生活中很多公共产品是介于私人产品和纯公共产品之间的即准公共产品，这类准公共产品具有私人产品和公共产品的双重性质，私人部门可以参与该部分公共产品的提供。公共医疗卫生服务准公共产品的性质成为公私合作的前提。
新公共管理理论认为，公共产品的生产和提供是可以分离的，政府的供给并不等同于政府的生产，提供者并不一定是生产者。公共产品和私人产品的区别主要体现在产品交换和消费的过程中，即体现在提供方式上，生产过程几乎没有差别，也就是说，医疗卫生服务的公益性不会因生产方式的变化而受到影响[4]。医疗卫生服务由公共部门和私人部门共同生产，政府承担提供责任，一方面有利于基本医疗卫生服务公益性的维护，另一方面使政府脱离“即是生产者又是提供者”的状态，发挥其监管者和协调者的作用，为医疗卫生服务质量、效率保驾护航。
3.2 新制度经济学委托代理理论
委托代理理论认为，随着生产力的发展社会分工进一步细化出现具有专业知识能力的经营管理者，而所有权者由于知识能力欠缺等原因不能继续进行有效的经营管理，所有权者需委托代理人负责日常的经营管理出现委托代理关系，并倡导所有权和经营权相分离。公立医院的公私合作伙伴关系中，公共部门和私人部门作为出资人拥有公立医院法人财产的所有权但不享有占有权和处分权，医疗机构作为拥有完整法人财产权的实体享有财产的实际控制权，负责日常的经营管理，这样就实现了所有权和经营权相分离，也与当前公立医院改革“管办分离”的要求相契合，对推动公立医院改革具有重要的作用。
4 公立医院公私合作模式的比较
PPP有许多不同的形式，最常见的是建设-运营-提交（BOT）建设-拥有-运营（BOO）、合资（JV）、租赁、合同外包或管理式合约以及其他多种形式的公私部门合作[1]。当前我国医疗卫生领域公私合作的模式主要有以下3种。
业务外包（包括管理外包、运营和管理外包、服务外包）是指医院的管理、运营和服务等交给专业公司负责。其中公立医院的服务外包又包括非临床支持服务、临床支持服务和专业临床服务3种形式[5]。例如，武汉亚洲心脏病医院托管武汉第七医院、北京凤凰医疗集团托管北京门头沟医院都属于管理外包（医院托管）模式。
特许经营是指私人部门与公立医院签订长期协议，授权私人部门负责合同内项目的运营管理，向民众提供服务并收取合理回报，特许期满后私人部门将所有权移交至公共部门[5]。例如2004年中国华源集团出资1.05亿与河南新乡市将五个公立医疗机构进行合作，共同组建华源中原医院管理有限公司，是我国较早特许经营的案例。
股份合作是指私人部门对公立医院入股，一部分产权由政府保留另一部转让给私人部门的形式。例如，2009年5月，昆明市第一人民医院亿实物资产作价3亿元，云南省城市建设投资有限公司出资4.5亿元成立了甘美医疗投资管理有限公司。城投公司占60%股份，市第一人民医院占40%股份。以上3种模式的比较如表2所示。
在业务外包模式下公共部门将合同项目交由私人部门经营管理公共部门可能缺乏对该项目监管，私人部门在逐利动机的驱使下为了获取高额的利润出现虚假广告、虚假宣传、服务质量下降等情况。股份合作模式下医院的所有权由私人部门和公共部门共有，公立医院的所有权发生变化，国有资产流失和贬值的情况不易防范。而在特许经营模式下医院内部监事会和政府部门从内外两方面加强监督，保证医疗卫生服务提供的质量和效益，维护医疗卫生服务的公益性。另一方面合同期限届满私人部门需移交所有权，公立医院的所有权性质也不会发生变化。综上所诉，3种模式相比之下本文更倾向于提倡特许经营模式。
5 公立医院公私合作伙伴关系中存在的问题及治理的建议
5.1 公共部门在公私合作伙伴关系中存在的问题及治理
当前我国公私合作伙伴关系中存在法律法规缺失和监管体系不完善等问题，国家虽相继出台政策鼓励社会资本进入医疗卫生领域，但与PPP相关的法律法规较少、效力层次较低且缺乏可操作性。公共部门应从以下3个方面进行改善，明确自己的责任，保证公私合作伙伴关系的顺利进行。
3 公立医院公私合作伙伴关系的理论依据
3.1 新公共管理公共产品理论
根据萨谬尔森的定义，公共产品有如下两个特征：①非排他性；②非竞争性。纯公共产品同时具有上述两个特征，由政府承担提供责任。私人产品不具有非排他性、非竞争性的特征，政府无需承担提供责任。在现实生活中很多公共产品是介于私人产品和纯公共产品之间的即准公共产品，这类准公共产品具有私人产品和公共产品的双重性质，私人部门可以参与该部分公共产品的提供。公共医疗卫生服务准公共产品的性质成为公私合作的前提。
新公共管理理论认为，公共产品的生产和提供是可以分离的，政府的供给并不等同于政府的生产，提供者并不一定是生产者。公共产品和私人产品的区别主要体现在产品交换和消费的过程中，即体现在提供方式上，生产过程几乎没有差别，也就是说，医疗卫生服务的公益性不会因生产方式的变化而受到影响[4]。医疗卫生服务由公共部门和私人部门共同生产，政府承担提供责任，一方面有利于基本医疗卫生服务公益性的维护，另一方面使政府脱离“即是生产者又是提供者”的状态，发挥其监管者和协调者的作用，为医疗卫生服务质量、效率保驾护航。
3.2 新制度经济学委托代理理论
委托代理理论认为，随着生产力的发展社会分工进一步细化出现具有专业知识能力的经营管理者，而所有权者由于知识能力欠缺等原因不能继续进行有效的经营管理，所有权者需委托代理人负责日常的经营管理出现委托代理关系，并倡导所有权和经营权相分离。公立医院的公私合作伙伴关系中，公共部门和私人部门作为出资人拥有公立医院法人财产的所有权但不享有占有权和处分权，医疗机构作为拥有完整法人财产权的实体享有财产的实际控制权，负责日常的经营管理，这样就实现了所有权和经营权相分离，也与当前公立医院改革“管办分离”的要求相契合，对推动公立医院改革具有重要的作用。
4 公立医院公私合作模式的比较
PPP有许多不同的形式，最常见的是建设-运营-提交（BOT）建设-拥有-运营（BOO）、合资（JV）、租赁、合同外包或管理式合约以及其他多种形式的公私部门合作[1]。当前我国医疗卫生领域公私合作的模式主要有以下3种。
业务外包（包括管理外包、运营和管理外包、服务外包）是指医院的管理、运营和服务等交给专业公司负责。其中公立医院的服务外包又包括非临床支持服务、临床支持服务和专业临床服务3种形式[5]。例如，武汉亚洲心脏病医院托管武汉第七医院、北京凤凰医疗集团托管北京门头沟医院都属于管理外包（医院托管）模式。
特许经营是指私人部门与公立医院签订长期协议，授权私人部门负责合同内项目的运营管理，向民众提供服务并收取合理回报，特许期满后私人部门将所有权移交至公共部门[5]。例如2004年中国华源集团出资1.05亿与河南新乡市将五个公立医疗机构进行合作，共同组建华源中原医院管理有限公司，是我国较早特许经营的案例。
股份合作是指私人部门对公立医院入股，一部分产权由政府保留另一部转让给私人部门的形式。例如，2009年5月，昆明市第一人民医院亿实物资产作价3亿元，云南省城市建设投资有限公司出资4.5亿元成立了甘美医疗投资管理有限公司。城投公司占60%股份，市第一人民医院占40%股份。以上3种模式的比较如表2所示。
在业务外包模式下公共部门将合同项目交由私人部门经营管理公共部门可能缺乏对该项目监管，私人部门在逐利动机的驱使下为了获取高额的利润出现虚假广告、虚假宣传、服务质量下降等情况。股份合作模式下医院的所有权由私人部门和公共部门共有，公立医院的所有权发生变化，国有资产流失和贬值的情况不易防范。而在特许经营模式下医院内部监事会和政府部门从内外两方面加强监督，保证医疗卫生服务提供的质量和效益，维护医疗卫生服务的公益性。另一方面合同期限届满私人部门需移交所有权，公立医院的所有权性质也不会发生变化。综上所诉，3种模式相比之下本文更倾向于提倡特许经营模式。
5 公立医院公私合作伙伴关系中存在的问题及治理的建议
5.1 公共部门在公私合作伙伴关系中存在的问题及治理
当前我国公私合作伙伴关系中存在法律法规缺失和监管体系不完善等问题，国家虽相继出台政策鼓励社会资本进入医疗卫生领域，但与PPP相关的法律法规较少、效力层次较低且缺乏可操作性。公共部门应从以下3个方面进行改善，明确自己的责任，保证公私合作伙伴关系的顺利进行。
①政府部门明确角色定位。政府在医疗卫生服务公私合作中要放弃原有的“官僚式”模式，从“划桨者”转变为“掌舵者”。一方面以市场为导向，维护公平竞争的市场机制，利用自身的优势如土地资源、税收优惠等吸引社会资本的进入。另一方面政府不能完全退出，转变为“精明的购买者”“监督者”保证医疗卫生服务供给的质量效益，维护公益性。 ②制定完善可操作的法律法规，要提高立法阶位，强化法律法规的可操作性。③加强政府监管，从准入监管、产品和服务监管、价格监管、退出监管4个方面入手，规范公私合作双方的行为。
5.2 私人部门在公私合作伙伴关系中存在的问题及治理
私人部门作为PPP的另一主体关系着合作伙伴关系的持续进行。重视经济效益而忽视社会效益是私人部门所固有的，而这也会随着公私伙伴关系的展开被带入到公立医院中，私人部门可能因为追逐经济利益出现“服务质量下降”“过度医疗”“虚假宣传”等情况。针对私人部门可能存在的问题，一方面所选择的私人部门应具有相当的综合实力包括财务实力、经营管理能力等；另一方面私人部门应积极的改善自己的信誉形象，提高技术实力用优质的服务和质量吸引患者。
5.3 法人治理结构在公私合作伙伴关系治理中的利用
在委托代理理论中由于委托人和代理人存在信息不对称，代理人在追求自身效用最大化的同时无法实现委托人效用最大化的目标的，需要建立针对代理人的激励—约束机制，进而选择相应的公司治理结构以解决激励约束问题，从而平衡两者之间的关系[6]。在公私合作伙伴关系中，私人部门作为代理人，根据“经纪人假设”，私人部门可能会以追求利润最大化为目标而忽视医疗卫生服务的质量及公益性的要求。因此建立公立医院治理结构解决私人部门激励约束问题关系着公私合作是否能顺利开展。①应明确公私合作伙伴关系模式下采用法人治理结构要以坚持医疗卫生服务提供的公益性、保证医疗卫生服务的质量、满足人们日益增长的需求为目标。②法人治理结构的核心要素是产权制度，是构建法人治理制度、完善法人治理结构需要解决的首要问题。建立产权明晰责任明确的产权制度对避免日后的权益纠纷，保护公立医院独立法人财产的权益、出资人的合法财产权益防止国有资产的流失有重要作用。③组织体系的设计。由公共部门和私人部门共同组成股东大会作为决策机构，负责对医院重大事项作出决策。采用董事会领导下的院长负责制对医院进行经营管理。董事会成员要由各方面的专业人才代表组成既要有私人部门的代表也要有公共部門的代表，明确董事会的职能权限，完善董事会议事规则形成科学高效的决策体系。设立独立行使监督职责的监事会作为内部监督机构，优化监事会人员结构，保证内部监督工作有效进行（见图2）。公立医院PPP改革已是一个大的改革方向，将会有更多医院选择PPP，合作内容也从简单的后勤等合同外包向临床服务特许经营扩展。公私合作法律法规如何建立、监管体系如何完善、医院内部管理结构怎样优化应成为下一步研究的重点，不仅关系着公私合作的顺利开展也关系着公立医院改革的持续推进具有重要意义。
[参考文献]
[1] 达霖·格里姆赛，莫文·K·刘易斯.公私合作伙伴关系：基础设施供给和项目融资的全球革命[M].北京：中国人民大学出版社，2008：2-12
[2] E.S.萨瓦斯，周志忍，等（译），民营化与公私部门的伙伴关系[M].北京：中国人民大学出版社，2002.14.
[3] 陈龙.当代中国医疗服务公私合作研究[D].云南大学，2013.53.
[4] 沈晓，余臻峥，向清.公立医疗机构“管办分离”之我见[J].卫生经济研究，2009（11）：5-7.
[5] 从煜.公立医院运营中引入公私合作伙伴关系的理论实务及对策研究[D].重庆：重庆医科大学，2015，16.
[6] 卢现祥，朱巧玲.新制度经济学[M].北京：北京大学出版社，2012：191-199.
5.2 私人部门在公私合作伙伴关系中存在的问题及治理
私人部门作为PPP的另一主体关系着合作伙伴关系的持续进行。重视经济效益而忽视社会效益是私人部门所固有的，而这也会随着公私伙伴关系的展开被带入到公立医院中，私人部门可能因为追逐经济利益出现“服务质量下降”“过度医疗”“虚假宣传”等情况。针对私人部门可能存在的问题，一方面所选择的私人部门应具有相当的综合实力包括财务实力、经营管理能力等；另一方面私人部门应积极的改善自己的信誉形象，提高技术实力用优质的服务和质量吸引患者。
5.3 法人治理结构在公私合作伙伴关系治理中的利用
在委托代理理论中由于委托人和代理人存在信息不对称，代理人在追求自身效用最大化的同时无法实现委托人效用最大化的目标的，需要建立针对代理人的激励—约束机制，进而选择相应的公司治理结构以解决激励约束问题，从而平衡两者之间的关系[6]。在公私合作伙伴关系中，私人部门作为代理人，根据“经纪人假设”，私人部门可能会以追求利润最大化为目标而忽视医疗卫生服务的质量及公益性的要求。因此建立公立医院治理结构解决私人部门激励约束问题关系着公私合作是否能顺利开展。①应明确公私合作伙伴关系模式下采用法人治理结构要以坚持医疗卫生服务提供的公益性、保证医疗卫生服务的质量、满足人们日益增长的需求为目标。②法人治理结构的核心要素是产权制度，是构建法人治理制度、完善法人治理结构需要解决的首要问题。建立产权明晰责任明确的产权制度对避免日后的权益纠纷，保护公立医院独立法人财产的权益、出资人的合法财产权益防止国有资产的流失有重要作用。③组织体系的设计。由公共部门和私人部门共同组成股东大会作为决策机构，负责对医院重大事项作出决策。采用董事会领导下的院长负责制对医院进行经营管理。董事会成员要由各方面的专业人才代表组成既要有私人部门的代表也要有公共部門的代表，明确董事会的职能权限，完善董事会议事规则形成科学高效的决策体系。设立独立行使监督职责的监事会作为内部监督机构，优化监事会人员结构，保证内部监督工作有效进行（见图2）。公立医院PPP改革已是一个大的改革方向，将会有更多医院选择PPP，合作内容也从简单的后勤等合同外包向临床服务特许经营扩展。公私合作法律法规如何建立、监管体系如何完善、医院内部管理结构怎样优化应成为下一步研究的重点，不仅关系着公私合作的顺利开展也关系着公立医院改革的持续推进具有重要意义。
[参考文献]
[1] 达霖·格里姆赛，莫文·K·刘易斯.公私合作伙伴关系：基础设施供给和项目融资的全球革命[M].北京：中国人民大学出版社，2008：2-12
[2] E.S.萨瓦斯，周志忍，等（译），民营化与公私部门的伙伴关系[M].北京：中国人民大学出版社，2002.14.
[3] 陈龙.当代中国医疗服务公私合作研究[D].云南大学，2013.53.
[4] 沈晓，余臻峥，向清.公立医疗机构“管办分离”之我见[J].卫生经济研究，2009（11）：5-7.
[5] 从煜.公立医院运营中引入公私合作伙伴关系的理论实务及对策研究[D].重庆：重庆医科大学，2015，16.
[6] 卢现祥，朱巧玲.新制度经济学[M].北京：北京大学出版社，2012：191-199.
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