城乡居民医保整合前后情况
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时间：2017-09-21
一、沧州市医保与新农合整合前存在的问题
由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，结果是医保和新农合经办机构对医疗机构支付方式的选择直接影响卫生费用的控制和医疗保障制度实施的成效。
1.整合前沧州市医保支付中出现的问题
沧州市医保规定在未实行定额结算管理的定点医院发生的医疗费用采取按服务项目付费，虽然目前沧州市医疗服务价格为政府定价，但即使是在医疗服务单价确定的情况下，由于信息不对称，供方在医疗服务过程中仍占据主导地位。为了获得更多的经济利益，医疗服务提供者依然能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，比如做不必要的检查，大量使用高价格药物，盲目引进尖端诊疗仪器设备，开展高收费的新项目，产生诱导需求和过度医疗，造成医疗费用持续上涨。
2.整合前沧州市新农合支付中出现的问题
近年来，沧州市农民参合率一直超过97%，达560万人以上，五保户、贫困户参合率达到100%；筹资标准逐年增加，人均筹资标准提高到560元。但费用上涨过快，而新农合筹资来源有限，使得新农合资金缺口越来越大。所以，整合前沧州市新农合对定点医院采用总额预付制的县区已增至10个，从而使医疗服务供方变的十分被动。
二、医保整合前后情况对比
将医保整合前后情况对比汇总为上表，可以看出：
1.医保整合后改变了之前医保和新农合由人社局与卫生局双头管理、各自为政的局面，整合后城乡居民医保统一由人社局负责，实现了管理机构、基金管理、信息系统全面统一。
2.参保群众缴费标准统一，在不增加的个人缴费的情况下， 政府补贴增加。
3.改变了各县新农合政策和支付制度的不统一性，市级统筹有利于资金的调配划拨，以有余补不足。之前沧州市各县区患者办理转诊、报销时，由于各县政策不一致，报销比例也不一致，形成了县域间的不平衡，办理各项手续繁琐复杂。而整合后由市级统筹，统一政策，为参保群众办事提供了便利。
4.城乡居民基本医疗保险制度整合后，保障待遇“就高不就低”，医保目录“就宽不就窄”，用药目录从整合前的1000种左右扩大到整合后的2900种左右，补偿比例也较之前有了大幅提高。
总之，通过整合医保，参保城乡居民待遇明显提高，老百姓切实得到了实惠和便利，增加了获得感。
三、沧州市医保支付方式改革对策建议
1.扎实医保支付方式改革的基础条件
如果要取得改革所需的基础数据和信息，必须要加快信息化建设，按医院、基层医疗卫生机构财务会计制度更新信息系统，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。病种成本核算需要大量的数据，如果没有完善的医院信息系统进行支持，人工根本无法处理海量的基础数据，那么门诊诊次成本和住院床日成本的计算更加无从谈起。按照2012年颁布的的医院新会计制度要求，医院开始计提固定资产和无形资产折旧并计入全成本，并要求提供成本报表，计算床日成本和诊次成本。所以，必须扎实做好会计制度的衔接和信息化的建设，否则无法准确核定病种成本与服务单元成本。
2.降低按服务项目付费比例
按服务项目支付使得病患和医生没有形成有效的激励相容机制。由于信息的不对称和不确定性，医疗机构难免诱导更多医疗需求，增加病患或医疗体系的卫生支出，致使医保基金使用效率降低，造成资源浪费。所以，必须降低目前沧州市医保按项目付费的比例，压缩医院诱导医疗服务需求的空间，逐步向总额付费、按人头付费和按病种付费转变。
3.优化总额付费控制方式
改革总额预付制度时，应加强医保管理人员整体素质，设计总额标准时根据某沧州市历史年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，多方面综合考虑就诊患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将费用分配到不同的医院及科室。如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，以保证医保基金支出增长控制在不大于医保基金收入的增长水平的范围内。与设定的合理总额相比结余较多的医疗机构应给予一定奖励，提高医疗服务供方自身管理医保费用的积极性。这样的总额预付便可以起到“以收定支”降低医疗费用支出增速的作用。
4.社区门诊推行按人头付费方式
由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付。社区或门诊这些部门主要提供常见病和多发病的治疗。英国、加拿大、新加坡等国家的社区和门诊均采用这种支付方式。
目前，沧州市可根据河北省关于推进家庭医生签约服务的意见，积极探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
5.完善按服务单元付费方式
沧州市医保住院结算目前主要采取根据次均费用单元计算的支付方式，这样的按服务单元付费方式可能诱导医院选择性收治患者的可能，还可能出现医疗机构通过分解患者住院次数或分解处方达到增加出院病人数或门诊次数的目的。
由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，结果是医保和新农合经办机构对医疗机构支付方式的选择直接影响卫生费用的控制和医疗保障制度实施的成效。
1.整合前沧州市医保支付中出现的问题
沧州市医保规定在未实行定额结算管理的定点医院发生的医疗费用采取按服务项目付费，虽然目前沧州市医疗服务价格为政府定价，但即使是在医疗服务单价确定的情况下，由于信息不对称，供方在医疗服务过程中仍占据主导地位。为了获得更多的经济利益，医疗服务提供者依然能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，比如做不必要的检查，大量使用高价格药物，盲目引进尖端诊疗仪器设备，开展高收费的新项目，产生诱导需求和过度医疗，造成医疗费用持续上涨。
2.整合前沧州市新农合支付中出现的问题
近年来，沧州市农民参合率一直超过97%，达560万人以上，五保户、贫困户参合率达到100%；筹资标准逐年增加，人均筹资标准提高到560元。但费用上涨过快，而新农合筹资来源有限，使得新农合资金缺口越来越大。所以，整合前沧州市新农合对定点医院采用总额预付制的县区已增至10个，从而使医疗服务供方变的十分被动。
二、医保整合前后情况对比
将医保整合前后情况对比汇总为上表，可以看出：
1.医保整合后改变了之前医保和新农合由人社局与卫生局双头管理、各自为政的局面，整合后城乡居民医保统一由人社局负责，实现了管理机构、基金管理、信息系统全面统一。
2.参保群众缴费标准统一，在不增加的个人缴费的情况下， 政府补贴增加。
3.改变了各县新农合政策和支付制度的不统一性，市级统筹有利于资金的调配划拨，以有余补不足。之前沧州市各县区患者办理转诊、报销时，由于各县政策不一致，报销比例也不一致，形成了县域间的不平衡，办理各项手续繁琐复杂。而整合后由市级统筹，统一政策，为参保群众办事提供了便利。
4.城乡居民基本医疗保险制度整合后，保障待遇“就高不就低”，医保目录“就宽不就窄”，用药目录从整合前的1000种左右扩大到整合后的2900种左右，补偿比例也较之前有了大幅提高。
总之，通过整合医保，参保城乡居民待遇明显提高，老百姓切实得到了实惠和便利，增加了获得感。
三、沧州市医保支付方式改革对策建议
1.扎实医保支付方式改革的基础条件
如果要取得改革所需的基础数据和信息，必须要加快信息化建设，按医院、基层医疗卫生机构财务会计制度更新信息系统，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。病种成本核算需要大量的数据，如果没有完善的医院信息系统进行支持，人工根本无法处理海量的基础数据，那么门诊诊次成本和住院床日成本的计算更加无从谈起。按照2012年颁布的的医院新会计制度要求，医院开始计提固定资产和无形资产折旧并计入全成本，并要求提供成本报表，计算床日成本和诊次成本。所以，必须扎实做好会计制度的衔接和信息化的建设，否则无法准确核定病种成本与服务单元成本。
2.降低按服务项目付费比例
按服务项目支付使得病患和医生没有形成有效的激励相容机制。由于信息的不对称和不确定性，医疗机构难免诱导更多医疗需求，增加病患或医疗体系的卫生支出，致使医保基金使用效率降低，造成资源浪费。所以，必须降低目前沧州市医保按项目付费的比例，压缩医院诱导医疗服务需求的空间，逐步向总额付费、按人头付费和按病种付费转变。
3.优化总额付费控制方式
改革总额预付制度时，应加强医保管理人员整体素质，设计总额标准时根据某沧州市历史年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，多方面综合考虑就诊患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将费用分配到不同的医院及科室。如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，以保证医保基金支出增长控制在不大于医保基金收入的增长水平的范围内。与设定的合理总额相比结余较多的医疗机构应给予一定奖励，提高医疗服务供方自身管理医保费用的积极性。这样的总额预付便可以起到“以收定支”降低医疗费用支出增速的作用。
4.社区门诊推行按人头付费方式
由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付。社区或门诊这些部门主要提供常见病和多发病的治疗。英国、加拿大、新加坡等国家的社区和门诊均采用这种支付方式。
目前，沧州市可根据河北省关于推进家庭医生签约服务的意见，积极探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
5.完善按服务单元付费方式
沧州市医保住院结算目前主要采取根据次均费用单元计算的支付方式，这样的按服务单元付费方式可能诱导医院选择性收治患者的可能，还可能出现医疗机构通过分解患者住院次数或分解处方达到增加出院病人数或门诊次数的目的。
今后改革应注重依托医保服务协议进行日常监管，依托协议对医疗服务机构进行年终考评。考评参考标准除现有的医保次均统筹费用外，还应增设次均住院日、住院人头人次比、转诊率、个人医保自付比例、药品卫材占比、医保患者满意度等指标进行考核。考评分数可以作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据，对于符合控制指标的医疗费用则采取“节余奖补，超支分摊”的方式，奖优罚劣，提高医院自身管理积极性。在事先确定的补偿标准下，医院的目标将会努力降低患者的住院日，控制次均费用，从而达到减少开支增加经济效益的目的。因此，如果采用完善后的按服务单元付费的方法，预测患者平均住院日将会不同程度降低。
6.探索开展按病种付费方式
按病种付费是最高端、精细化的支付方式，这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它还可以激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。
目前，沧州市女职工生育保险已经开始使用按病种付费的方法，规定如下：自然分娩2000元；人工干预分娩最高支付限额2500元；剖宫产3000元。但这与真正意义上的按病种核算尚有些许差别，即如果患者费用没有达到病种定额标准，医院也不能获得之间的差额作为利润，这样并不会起到调动医疗服务供方积极性的作用。同时，超过限额的部分医院也并不为患者买单，而由患者自费偿付。因为该单病种临床路径已非常成熟，病种成本容易计算，今后医保按病种付费可以考虑以生育保险或阑尾切除手术等诊断明确、治疗方法相对稳定的病种为突破口，实施“结余留存，超值不补”的支付方式和控制医疗费用。
但是需要注意，对于像按病种结算这样对管理和服务技术要求都很高的支付方式，建议首选沧州市3家三甲医院进行试点改革，待流程较为成熟后再在全市范围内医疗机构推广实施。
参考文献：
[1] 郑大喜.医保支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中国卫生经济，2005年.
[2] 郑大喜.我国公立医院成本核算与补偿机制研究[J].医学与社会，2012年.
[3] 韓胜昔，叶露.医疗保险支付制度对卫生资源配置的作用分析[J].卫生软科学，2013年.
[4] 章翩.我国实施DRGs的政策环境与技术条件研究[J].华中科技大学，2008年.
[5] 胡月，冷明祥，黄晓光，陶宏滨，胡大洋，唐晓东，万彬.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011年.
6.探索开展按病种付费方式
按病种付费是最高端、精细化的支付方式，这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它还可以激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。
目前，沧州市女职工生育保险已经开始使用按病种付费的方法，规定如下：自然分娩2000元；人工干预分娩最高支付限额2500元；剖宫产3000元。但这与真正意义上的按病种核算尚有些许差别，即如果患者费用没有达到病种定额标准，医院也不能获得之间的差额作为利润，这样并不会起到调动医疗服务供方积极性的作用。同时，超过限额的部分医院也并不为患者买单，而由患者自费偿付。因为该单病种临床路径已非常成熟，病种成本容易计算，今后医保按病种付费可以考虑以生育保险或阑尾切除手术等诊断明确、治疗方法相对稳定的病种为突破口，实施“结余留存，超值不补”的支付方式和控制医疗费用。
但是需要注意，对于像按病种结算这样对管理和服务技术要求都很高的支付方式，建议首选沧州市3家三甲医院进行试点改革，待流程较为成熟后再在全市范围内医疗机构推广实施。
参考文献：
[1] 郑大喜.医保支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中国卫生经济，2005年.
[2] 郑大喜.我国公立医院成本核算与补偿机制研究[J].医学与社会，2012年.
[3] 韓胜昔，叶露.医疗保险支付制度对卫生资源配置的作用分析[J].卫生软科学，2013年.
[4] 章翩.我国实施DRGs的政策环境与技术条件研究[J].华中科技大学，2008年.
[5] 胡月，冷明祥，黄晓光，陶宏滨，胡大洋，唐晓东，万彬.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011年.
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