抗小儿肺炎支原体感染用药情况和治愈疗程的调
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时间：2017-08-27
1 对象与方法
1.1 研究对象选择标准
符合下列特征的4～5周岁小儿肺炎治愈患儿作为该文研究对象：①患儿均符合社区获得性肺炎诊断标准（《儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）》，2006年10月中华医学会儿科学分会呼吸学组）和支原体肺炎诊断标准[3-4]；②患儿均未合并其他病原菌感染；③患儿均未合并腹泻、皮疹、心肌和肝肾功能损害等呼吸道外并发症。
1.2 研究对象的选择方法
根据上述标准，通过医院信息管理系统检索2014年12月—2016年1月期间在该院住院治疗的所有支原体肺炎患儿，将其编号，运用机械抽样的方法获得150例4～5周岁小儿肺炎支原体肺炎病例作为研究对象。
1.3 观察项目
观察150例入选病例应用药物的种类和治愈时间（用药疗程）。
1.4 统计方法
采用（均数±标准差）表示不同药物治愈时间（用药疗程），采用方差分析比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察病例中，其中使用阿奇霉素61例、头孢菌素类37例、磺苄西林37例、克林霉素9例、红霉素3例、更昔洛韦3例，均达到了临床治愈。治愈时间，应用阿奇霉素56例平均4 d、头孢菌素类32例平均5 d、磺苄西林37例平均6 d、克林霉素9例平均5 d、红霉素3例平均6 d、更昔洛韦3例平均6 d（P<0.05）。结果见表1、图1。
3 讨论
感染呼吸道感染的病原体以肺炎支原体为常见，且以儿童感染者居多。肺炎支原体引起的机体免疫反应和多脏器损伤的机制主要集中在以下几个观点。①粘附作用：肺炎支原体粘附于宿主细胞膜表面后模仿宿主细胞的胞膜结构，逃逸机体免疫应答，可在宿主细胞内长期存在[5]，机体可成为无症状携带或慢性感染者。吸附在细胞膜表面的肺炎支原体可在细胞内插入微管，并向其中释放过氧化氢和超氧游离基，宿主细胞产生的内源性毒性氧分子可与这些物质相互作用，致使宿主细胞产生肿胀、溶解、坏死等病理改变。②细胞毒性作用：在感染过程中，肺炎支原体相关致病因子MPN372的N端含有二磷酸腺苷-核糖转移酶起重要作用。这种生物酶结合活化蛋白A并通过网格蛋白介导进入细胞，可以降低呼吸道柱状上皮纤毛数量甚或消失，机体摄取氨基酸和合成大分子等过程受阻，损伤感染细胞[6]。③细胞免疫：肺炎支原体通过丝裂作用并刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞产生抗体，两者分别作为抗原和抗体可产生病理性抗原抗体反应。肺炎支原体感染后的免疫反应产生多种炎症介质，通过与巨噬和胶质细胞等作用介导产生免疫反应，抗自身T淋巴细胞抗体可被激活，从而降低细胞因子的产生数量或影响其产生过程，Th1/Th2比例倒置，影响机体免疫调节功能，降低机体免疫功能，发生自身抗原抗体反应[7-8]。④体液免疫：急性期和恢复期肺炎支原体感染者具有较高浓度的血清IgG、IgM和IgA，上述免疫球蛋白及其有关免疫复合物和补体成分的变化与患者的病情密切相关[9]。肺炎支原体感染机体后B细胞增殖和IgG、IgM产生过程多被激活，在此作用下机体可产生特异性抗体，而导致病理性抗原抗体反应。肥大细胞、嗜酸性粒细胞表面的IgE受体可与肺炎支原体是刺激机体产生特异性IgE结合致使细胞致敏；当机体持续或再次感染肺炎支原体时，致敏细胞可释放炎性介质儿发生速发型变态反应[10]。
针对以上的肺炎支原体致病机制，大环内酯类（MAAs）、四环素类、氟喹诺酮类及其它的氨基糖苷类和氯霉素对其具有敏感性。因四环素类抗生素对儿童的牙釉质发育不良，不用于8岁以下小儿；氟喹诺酮类抗生素对于骨骼发育可能产生不良影响，避免应用于18岁以下的儿童；氨基糖苷类抗生素有明显的耳毒性和肾毒性，故在没有严密的血药浓度检测的条件下不推荐使用该类药物。因此，能够应用于儿童的抗肺炎支原体感染的抗生素只有大环内酯类抗生素。
该文通过调查研究表明，大环内酯类药物疗效最好，但大环内酯类药物在抗肺炎支原体感染过程中存在耐药性，尤其是红霉素。而对于有些病例来说，单独应用大环内酯类抗生素治疗疗效欠佳，和头孢菌素类药物联合应用能够达到临床治愈。自1970年开始有报道肺炎支原体对于大环内酯类抗生素耐药，通过PCR检测表明肺炎支原体耐药与23SrRNA突变有关[11]，降低抗生素核糖体的亲和性，从而导致大环内酯类耐药。肺炎支原体感染合并细菌、病毒的感染并不少见[12]，对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的患儿要考虑有混合感染的可能。肺炎支原体感染伴其他病原感染者达50%，可能是病毒、细菌、肺炎衣原体等[13]。
1.1 研究对象选择标准
符合下列特征的4～5周岁小儿肺炎治愈患儿作为该文研究对象：①患儿均符合社区获得性肺炎诊断标准（《儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）》，2006年10月中华医学会儿科学分会呼吸学组）和支原体肺炎诊断标准[3-4]；②患儿均未合并其他病原菌感染；③患儿均未合并腹泻、皮疹、心肌和肝肾功能损害等呼吸道外并发症。
1.2 研究对象的选择方法
根据上述标准，通过医院信息管理系统检索2014年12月—2016年1月期间在该院住院治疗的所有支原体肺炎患儿，将其编号，运用机械抽样的方法获得150例4～5周岁小儿肺炎支原体肺炎病例作为研究对象。
1.3 观察项目
观察150例入选病例应用药物的种类和治愈时间（用药疗程）。
1.4 统计方法
采用（均数±标准差）表示不同药物治愈时间（用药疗程），采用方差分析比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察病例中，其中使用阿奇霉素61例、头孢菌素类37例、磺苄西林37例、克林霉素9例、红霉素3例、更昔洛韦3例，均达到了临床治愈。治愈时间，应用阿奇霉素56例平均4 d、头孢菌素类32例平均5 d、磺苄西林37例平均6 d、克林霉素9例平均5 d、红霉素3例平均6 d、更昔洛韦3例平均6 d（P<0.05）。结果见表1、图1。
3 讨论
感染呼吸道感染的病原体以肺炎支原体为常见，且以儿童感染者居多。肺炎支原体引起的机体免疫反应和多脏器损伤的机制主要集中在以下几个观点。①粘附作用：肺炎支原体粘附于宿主细胞膜表面后模仿宿主细胞的胞膜结构，逃逸机体免疫应答，可在宿主细胞内长期存在[5]，机体可成为无症状携带或慢性感染者。吸附在细胞膜表面的肺炎支原体可在细胞内插入微管，并向其中释放过氧化氢和超氧游离基，宿主细胞产生的内源性毒性氧分子可与这些物质相互作用，致使宿主细胞产生肿胀、溶解、坏死等病理改变。②细胞毒性作用：在感染过程中，肺炎支原体相关致病因子MPN372的N端含有二磷酸腺苷-核糖转移酶起重要作用。这种生物酶结合活化蛋白A并通过网格蛋白介导进入细胞，可以降低呼吸道柱状上皮纤毛数量甚或消失，机体摄取氨基酸和合成大分子等过程受阻，损伤感染细胞[6]。③细胞免疫：肺炎支原体通过丝裂作用并刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞产生抗体，两者分别作为抗原和抗体可产生病理性抗原抗体反应。肺炎支原体感染后的免疫反应产生多种炎症介质，通过与巨噬和胶质细胞等作用介导产生免疫反应，抗自身T淋巴细胞抗体可被激活，从而降低细胞因子的产生数量或影响其产生过程，Th1/Th2比例倒置，影响机体免疫调节功能，降低机体免疫功能，发生自身抗原抗体反应[7-8]。④体液免疫：急性期和恢复期肺炎支原体感染者具有较高浓度的血清IgG、IgM和IgA，上述免疫球蛋白及其有关免疫复合物和补体成分的变化与患者的病情密切相关[9]。肺炎支原体感染机体后B细胞增殖和IgG、IgM产生过程多被激活，在此作用下机体可产生特异性抗体，而导致病理性抗原抗体反应。肥大细胞、嗜酸性粒细胞表面的IgE受体可与肺炎支原体是刺激机体产生特异性IgE结合致使细胞致敏；当机体持续或再次感染肺炎支原体时，致敏细胞可释放炎性介质儿发生速发型变态反应[10]。
针对以上的肺炎支原体致病机制，大环内酯类（MAAs）、四环素类、氟喹诺酮类及其它的氨基糖苷类和氯霉素对其具有敏感性。因四环素类抗生素对儿童的牙釉质发育不良，不用于8岁以下小儿；氟喹诺酮类抗生素对于骨骼发育可能产生不良影响，避免应用于18岁以下的儿童；氨基糖苷类抗生素有明显的耳毒性和肾毒性，故在没有严密的血药浓度检测的条件下不推荐使用该类药物。因此，能够应用于儿童的抗肺炎支原体感染的抗生素只有大环内酯类抗生素。
该文通过调查研究表明，大环内酯类药物疗效最好，但大环内酯类药物在抗肺炎支原体感染过程中存在耐药性，尤其是红霉素。而对于有些病例来说，单独应用大环内酯类抗生素治疗疗效欠佳，和头孢菌素类药物联合应用能够达到临床治愈。自1970年开始有报道肺炎支原体对于大环内酯类抗生素耐药，通过PCR检测表明肺炎支原体耐药与23SrRNA突变有关[11]，降低抗生素核糖体的亲和性，从而导致大环内酯类耐药。肺炎支原体感染合并细菌、病毒的感染并不少见[12]，对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的患儿要考虑有混合感染的可能。肺炎支原体感染伴其他病原感染者达50%，可能是病毒、细菌、肺炎衣原体等[13]。
该文调查研究结果还显示，虽然大环内酯类药物在抗肺炎支原体感染时存在一定的耐药性，但在这150例肺炎支原体感染的患儿治疗过程中，阿奇霉素的治疗作用还是占有一定优势的。因此，为了最大程度降低大环内酯类药物对肺炎支原体的耐药，严格掌握抗菌药的使用适应证及用药时机很重要。
小儿肺炎支原体导致呼吸道感染是儿科常见疾病，合理使用药物是今后医学研究的一个重要方向。从调查研究结果看小儿肺炎支原体感染使用阿奇霉素治疗效果好、疗程短。
[参考文献]
[1] 诸福棠，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1174-1216，1140-1157，1024-1029.
[2] Rastawicki W，Kaluzewski S，Jagielski M，et al. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Poland： 28 years of surveillance in Warsaw1970-1997[J].Euro surveillance：bulletin europeen surles maladies transmissibles-European communicable disease bulletin.1998，3（10）：99-100.
[3] Yu J， Yoo Y，Kim DK，et al.Distribution of antibody titers to Mycoplasma pneumoniae in Korean children in 2000-2003 [J].J Korean Med Sci，2005，20（4）：542-547.
[4] 崔亚梅.小儿肺炎支原体感染的诊断与治疗[J].中外医疗，2013（36）：193，195.
[5] Yavlovich A，Tarsllis M，ROTLem S. Internalization and in-tracellular survival of Mycoplasma pneumonia by non-phagocytic cells[J].FEMS Microbiol Lett，2004，233（2）：241-246.
[6] KananTR，Baseman JB. ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens[J].Proc Natl Acad Sci USA，2006，103（17）：6724-6729.
[7] 罗征秀，李欣，刘恩梅，等.肺炎支原体肺炎患儿Th1、Th2细胞免疫功能变化分析[J].第三军医大学学报，2006，28（15）：1623-1626.
[8] 王鑫，马春艳，张亚京，等.肺炎支原体肺炎患儿外周血Th1/Th2表達及肺功能变化的临床意义[J].中华临床医师杂志：电子版，2014（6）：1031-1035.
[9] Stelmach I，Podsiadlowicz-Borzeka M，Grzelewski T，et al.Humoral and cellular immunity in children with Mycoplasma pneumoniaeinfection：A 1-year prospective study[J].Clin Diagn Lab Immunol，2005，12（10）：1246-1250.
[10] Smith-Norowitz TA，Silverberg J，Kusonruksa M，et al.Asthmatic children have increased specific anti-Mycoplasma pneumoniae IgM but not IgG or IgE-values independent of history of respiratory tract infection[J].Pediatr Infect Dis J，2013，32（6）：599-603.
[11] Cécile B，Sabine P，Olivia P.Mycoplasma pneumoniae： susceptibility and resistance to antibiotics[J].Future Microbiol，2011，6（4）：423-431.
[12] 曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志，2010（1）：94-95，97.
[13] Ferwerda A，Moll H A，deGroot R.Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children：a review of diagnostic and therapeutic measures[J].Eur J Pediatric，2001， 160（8）：483-491.
小儿肺炎支原体导致呼吸道感染是儿科常见疾病，合理使用药物是今后医学研究的一个重要方向。从调查研究结果看小儿肺炎支原体感染使用阿奇霉素治疗效果好、疗程短。
[参考文献]
[1] 诸福棠，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1174-1216，1140-1157，1024-1029.
[2] Rastawicki W，Kaluzewski S，Jagielski M，et al. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Poland： 28 years of surveillance in Warsaw1970-1997[J].Euro surveillance：bulletin europeen surles maladies transmissibles-European communicable disease bulletin.1998，3（10）：99-100.
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[8] 王鑫，马春艳，张亚京，等.肺炎支原体肺炎患儿外周血Th1/Th2表達及肺功能变化的临床意义[J].中华临床医师杂志：电子版，2014（6）：1031-1035.
[9] Stelmach I，Podsiadlowicz-Borzeka M，Grzelewski T，et al.Humoral and cellular immunity in children with Mycoplasma pneumoniaeinfection：A 1-year prospective study[J].Clin Diagn Lab Immunol，2005，12（10）：1246-1250.
[10] Smith-Norowitz TA，Silverberg J，Kusonruksa M，et al.Asthmatic children have increased specific anti-Mycoplasma pneumoniae IgM but not IgG or IgE-values independent of history of respiratory tract infection[J].Pediatr Infect Dis J，2013，32（6）：599-603.
[11] Cécile B，Sabine P，Olivia P.Mycoplasma pneumoniae： susceptibility and resistance to antibiotics[J].Future Microbiol，2011，6（4）：423-431.
[12] 曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志，2010（1）：94-95，97.
[13] Ferwerda A，Moll H A，deGroot R.Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children：a review of diagnostic and therapeutic measures[J].Eur J Pediatric，2001， 160（8）：483-491.
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