CT增强扫描注射造影剂外渗原因
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时间：2017-08-27
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析资料来源于该院2015年1月—2016年12月，行CT增强扫描中发生造影剂外渗的18例住院患者。其中男性7例，女性11例；年龄26～86岁，平均52.1岁；扫描部位：头颅5例，胸部4例，上腹3例，下腹3例，全腹2例，颈部1例；留置部位：手腕静脉4例，手背静脉、前臂静脉、肘正中静脉各3例，贵要静脉、头静脉各2例，桡侧静脉1例。
1.2 方法
1.2.1 资料收集方法 自行设计造影剂患者外渗情况收集表。项目包含：姓名、性别、年龄、扫描部位、疾病诊断、留置针开始留置时间、留置部位、是否配合、肿胀情况描述、外渗原因。CT室护士发现患者肿胀后通知护士长，一起对患者进行处理，并收集资料。
1.2.2 注射方法 该院住院患者行CT增强扫描静脉注射造影剂，均要求在患者科室根据检查项目采用18 G、20 G或22 G静脉留置针提前穿刺后带到CT室。进行CT增强扫描的为GE公司lightspeed VCT 64 排螺旋CT，使用欧力奇高压注射器，常规使用非离子型造影剂，碘海醇300 mg/mL，注射流率根据检查部位为3～5 mL/s。
2 结果
2.1 外渗原因
患者造影剂外渗原因分布构成比，见表1。其中穿刺血管的选择不当占最多为38.89%，其他原因为16.67%。
其他原因是指排除前3项原因后，考虑与药物和高压注射相关的因素。
2.2 外渗置针时间
外渗情况收集表中的留置针留置时间分布构成比，见表2。其中留置1 d以上和留置1 h以内分别为44.44%和16.67%。
表2数据因没有统计所有CT增强扫描患者留置针留置时间，因此没有做统计学处理。但就18例患者造影剂外渗留置针留置时间的分布构成比分析，对于临床科室什么时间留置留置针有一定的指导意义。
2.3 药物外渗皮肤损害分期
根据对患者肿胀情况的描述及追踪，依据药物外渗皮肤损害分期标准，18例外渗患者中16例为Ⅰ期，即局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛、无水泡和坏死，肿胀面积在4 cm×4 cm以内；1例为Ⅱ期，穿刺部位周围皮肤起了水泡，肿胀面积8 cm×6 cm大小。16例Ⅰ期外渗患者均在3 d内皮肤恢复正常，2例Ⅱ期皮肤损害外渗患者经积极处理，皮肤创面分别于第7天和第9天结痂脱落痊愈。
3 讨论
3.1 造影剂外渗原因分析
3.1.1 穿刺血管的选择不当 穿刺血管的选择不当，发生外渗的几率明显增高。如选择了前臂掌侧静脉、手背静脉及不能伸直的关节部位穿刺，或在皮下松弛的部位穿刺[3]。其中有3例外渗患者在穿刺血管的近心端近几天有抽血、注射史，该次注射时又选择了该血管远心端或原针眼，因液体静压增加导致造影剂从未长好的原针眼处渗出到周围组织引起肿胀。
3.1.2 患者因素 ①疾病种类。发现外渗患者中占位性病变占8例，合并心脑血管疾病占6例，糖尿病占2例，其他疾病占2例。考虑主要是与癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，反复穿刺；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗等有关。同时患者躁动、不配合引起穿刺针移位也导致了外渗的发生。②特殊体质。有研究表明，恶液质、动脉硬化、糖尿病为对比剂渗漏的高危人群[4]。所谓恶液质是指体重不断减轻及肌肉逐渐耗损的症候群，其症状包括厌食、长期恶心、便秘、四肢无力、皮肤干燥松弛、肋骨外翻、舟状腹，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态[5]。经评估18例造影剂外渗患者中恶液质的有6例，结果与研究报道相似。③年龄。老年人血管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，容易发生液体外渗。
3.1.3 护士因素 ①固定不良。一方面病房护士对留置针的固定技术掌握不好，固定位置不佳。缺乏预见性，不配合患者未使用夹板和适当约束穿刺侧肢体。另一方面高压注射器管道连接不紧密使管道脱落而造成外渗。②责任心不强。因该院住院患者留置针均在患者科室由负责护士预先留置，而注射造影剂由CT室护士完成，存在病房護士工作忙时为完成任务，对血管的选择随意；或者看到静脉输液留置针时间在72 h内，外观无肿胀，就没有重新选择血管留置。从表2中可以看出留置针留置时间越长，注射造影剂时发生外渗的几率就越大。③年轻护士基础知识不扎实，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，穿刺前没有做好穿刺血管的评估，加上穿刺技术不熟练，反复穿刺，导致注射时造影剂从血管破损处外渗。④宣教不到位。护士没有有效和患者沟通，告知对留置针的保护相关知识。
1.1 一般资料
分析资料来源于该院2015年1月—2016年12月，行CT增强扫描中发生造影剂外渗的18例住院患者。其中男性7例，女性11例；年龄26～86岁，平均52.1岁；扫描部位：头颅5例，胸部4例，上腹3例，下腹3例，全腹2例，颈部1例；留置部位：手腕静脉4例，手背静脉、前臂静脉、肘正中静脉各3例，贵要静脉、头静脉各2例，桡侧静脉1例。
1.2 方法
1.2.1 资料收集方法 自行设计造影剂患者外渗情况收集表。项目包含：姓名、性别、年龄、扫描部位、疾病诊断、留置针开始留置时间、留置部位、是否配合、肿胀情况描述、外渗原因。CT室护士发现患者肿胀后通知护士长，一起对患者进行处理，并收集资料。
1.2.2 注射方法 该院住院患者行CT增强扫描静脉注射造影剂，均要求在患者科室根据检查项目采用18 G、20 G或22 G静脉留置针提前穿刺后带到CT室。进行CT增强扫描的为GE公司lightspeed VCT 64 排螺旋CT，使用欧力奇高压注射器，常规使用非离子型造影剂，碘海醇300 mg/mL，注射流率根据检查部位为3～5 mL/s。
2 结果
2.1 外渗原因
患者造影剂外渗原因分布构成比，见表1。其中穿刺血管的选择不当占最多为38.89%，其他原因为16.67%。
其他原因是指排除前3项原因后，考虑与药物和高压注射相关的因素。
2.2 外渗置针时间
外渗情况收集表中的留置针留置时间分布构成比，见表2。其中留置1 d以上和留置1 h以内分别为44.44%和16.67%。
表2数据因没有统计所有CT增强扫描患者留置针留置时间，因此没有做统计学处理。但就18例患者造影剂外渗留置针留置时间的分布构成比分析，对于临床科室什么时间留置留置针有一定的指导意义。
2.3 药物外渗皮肤损害分期
根据对患者肿胀情况的描述及追踪，依据药物外渗皮肤损害分期标准，18例外渗患者中16例为Ⅰ期，即局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛、无水泡和坏死，肿胀面积在4 cm×4 cm以内；1例为Ⅱ期，穿刺部位周围皮肤起了水泡，肿胀面积8 cm×6 cm大小。16例Ⅰ期外渗患者均在3 d内皮肤恢复正常，2例Ⅱ期皮肤损害外渗患者经积极处理，皮肤创面分别于第7天和第9天结痂脱落痊愈。
3 讨论
3.1 造影剂外渗原因分析
3.1.1 穿刺血管的选择不当 穿刺血管的选择不当，发生外渗的几率明显增高。如选择了前臂掌侧静脉、手背静脉及不能伸直的关节部位穿刺，或在皮下松弛的部位穿刺[3]。其中有3例外渗患者在穿刺血管的近心端近几天有抽血、注射史，该次注射时又选择了该血管远心端或原针眼，因液体静压增加导致造影剂从未长好的原针眼处渗出到周围组织引起肿胀。
3.1.2 患者因素 ①疾病种类。发现外渗患者中占位性病变占8例，合并心脑血管疾病占6例，糖尿病占2例，其他疾病占2例。考虑主要是与癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，反复穿刺；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗等有关。同时患者躁动、不配合引起穿刺针移位也导致了外渗的发生。②特殊体质。有研究表明，恶液质、动脉硬化、糖尿病为对比剂渗漏的高危人群[4]。所谓恶液质是指体重不断减轻及肌肉逐渐耗损的症候群，其症状包括厌食、长期恶心、便秘、四肢无力、皮肤干燥松弛、肋骨外翻、舟状腹，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态[5]。经评估18例造影剂外渗患者中恶液质的有6例，结果与研究报道相似。③年龄。老年人血管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，容易发生液体外渗。
3.1.3 护士因素 ①固定不良。一方面病房护士对留置针的固定技术掌握不好，固定位置不佳。缺乏预见性，不配合患者未使用夹板和适当约束穿刺侧肢体。另一方面高压注射器管道连接不紧密使管道脱落而造成外渗。②责任心不强。因该院住院患者留置针均在患者科室由负责护士预先留置，而注射造影剂由CT室护士完成，存在病房護士工作忙时为完成任务，对血管的选择随意；或者看到静脉输液留置针时间在72 h内，外观无肿胀，就没有重新选择血管留置。从表2中可以看出留置针留置时间越长，注射造影剂时发生外渗的几率就越大。③年轻护士基础知识不扎实，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，穿刺前没有做好穿刺血管的评估，加上穿刺技术不熟练，反复穿刺，导致注射时造影剂从血管破损处外渗。④宣教不到位。护士没有有效和患者沟通，告知对留置针的保护相关知识。
3.1.4 其他因素 包括了药物和注射速率等相关因素。CT增强扫描时必须短时间、快速注入一定量的造影剂进入血管，即要求造影剂产生较高的时间分辨率，才能使受检器官和组织有动脉期、静脉期和延时期的对比，为诊断提供准确信息。非离子型造影剂碘海醇为高渗性药物，浓度高，粘性大，快速注入时对血管壁冲击大，容易造成外渗进入皮下。
3.2 护理对策
3.2.1 刺前认真做好对患者血管的评估 选择合适的穿刺血管是预防造影剂外渗的关键步骤。应首选粗、直、富有弹性，并能很好固定易保护的血管，如头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。尽量不要选择末梢小静脉、近关节、皮下组织较少、局部血液循环较差的部位，不利于固定容易外渗至皮下。不选择近几天有抽血、穿刺史的血管进行留置针的穿刺。
3.2.2 护士静脉操作技能及责任心的提升 ①改进穿刺方法。护士应苦练基本功，熟练掌握穿刺技术。采用大角度静脉穿刺法（35～40°），具有穿刺后回血时间快、一针成功率高和损伤程度轻的优点[6]。见回血后平行进针1 cm，左手中指始终绷紧皮肤，把外套管全部送入血管内，固定好，比常规方法更安全可靠。同时要避免血管的反复穿刺。②穿刺后妥善固定，并在常规固定方法的基础上增加了一次性网套保护措施；对于躁动患者适当使用约束，以不影响血液循环为宜。③CT增强扫描前高压注射器管道连接应紧密，避免连接管折叠受压。④培养护士工作责任心和慎独精神，重视对患者的宣教并让患者掌握。
3.2.3 缩短留置针留置时间 对于留置时间已超过24 h的病房护士应重新选择血管置入留置针。管理层从人力资源方面合理安排CT室护理人员，使增强患者进入CT室后穿刺，从根本上解决留置针留置时间问题。
3.2.4 改进高压注射器操作流程，提前干预外渗发生 每次在使用高压注射器为患者注射造影剂之前都应先用生理盐水 15～20 mL进行试注射，以确保留置针的通畅安全[7]。根据对外渗原因的分析后对操作流程的改进如下：调试好机器排气→接针头、抽回血→推地塞米松（做好心理护理、消除患者恐惧心理）→接延长管→手工按压机器试推水→预注射生理盐水20 mL（交待病人及家属发热或有呕吐感属于正常现象，如有肿胀立即呼叫，立即停止注射）→CT平扫→CT增强→按压机器注射药物60～100 mL+生理盐水20 mL（冲管用）→边注射边观察（局部无肿胀、药物无外渗、留置针无脱落，如有肿胀立即停止注射）→CT扫描完毕→封堵留置针→交代注意事项观察30 min后离开（如有不适立即处理）。临床实践表明，优化流程后可以提前干预造影剂外渗的发生。
3.2.5 严密观察高压注射过程，减少肿胀发生程度 注射前告知患者在造影时，如何与在操作间的护士建立有效的沟通；注射时要同技师有效沟通，根据患者检查部位、血管情况、穿刺针的大小，在能满足病变部位动脉期、静脉期图像质量的同时，尽量用最小的注射流率，特别是对血管情况不好的患者，注射时要始终观察高压注射器操作界面上的压力曲线，患者一旦出现情况操作者应理解，立即在终端上点击中断或终止注射按钮，以停止远程检测器注射，减少肿胀的发生，降低肿胀程度。
3.3 外渗的处理
规范处理流程。对于发生造影剂外渗的患者，立即停止注射和扫描，拔出留置针，并尽量回抽造影剂[8]。然后对穿刺点进行压迫止血，时间≥5 min。止血后用具有通透性的敷料对外渗处进行外敷，并持续用冰袋冷敷，交代患者和家属24 h内禁止热敷，抬高穿刺侧肢体。对发生外渗较轻的患者，经上述处理后，1～3 d内即可恢复。对肿胀较明显或有疼痛者，使用局部涂利百素和硫酸镁湿敷取得较好疗效，2例Ⅱ期皮肤损害患者均在1周左右痊愈。
对患者和家属做好解释安慰工作，取得理解。在該组案例中有3例患者家属早期有意见，1例投诉。经过对创面的积极处理，在短时间内促进了创面愈合，与病房护士做好交班，医护一起做好患者家属的思想工作，多关心患者等多项措施，最终取得满意效果。
综上所述，造影剂外渗的原因是多方面的，积极有效的防治，可减少并发症的发生[9]。通过对外渗原因的总结归纳，制定出有效的改进措施，可以从提前干预、及早发现、及时处置等环节减少患者外渗的发生，降低对组织的损害，避免纠纷的发生。
[参考文献]
[1] 范芬，杨美荣，李宏.CT增强扫描造影剂渗漏的预防及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8729-8730.
[2] 何虹，袁晓梅，林丽娟，等.MSCT增强扫描不同注射速率和穿刺针对造影剂外渗的影响[J].齐鲁护理杂志，2008，14（23）：4.
[3] 成菊兰，张晓春，张亚莉，等.老年病人静脉留置针穿刺送管方法改进的临床观察[J].护理研究，2010，24（9）：815.
[4] 全海英，郑晓林.CT高压增强扫描局部渗漏高危因素分析[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（3）：111-114.
[5] 郭平，韩莹，宋虹.癌症恶液质患者压疮231例防治体会[J].齐鲁护理杂志，2010，16（11）：98.
[6] 宋晓波，杨宁江，岳建峰，等.大角度静脉穿刺术的临床与实验研究[J].护士进修杂志，2000，15（6）：407-408.
[7] 吴雷，李国晖，罗艳，陈志鹏.使用高压注射器下对静脉血管的防护[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（12）：313.
[8] 谢升阳.碘对比剂的不良反应分析[J].中国临床药理学杂志，2013，29（6）：471-472.
[9] 郭继云，李媛媛.64排螺旋CT增强扫描对比剂渗漏原因分析及防治[J].包头医学院学报，2015（3）：100-101.
3.2 护理对策
3.2.1 刺前认真做好对患者血管的评估 选择合适的穿刺血管是预防造影剂外渗的关键步骤。应首选粗、直、富有弹性，并能很好固定易保护的血管，如头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。尽量不要选择末梢小静脉、近关节、皮下组织较少、局部血液循环较差的部位，不利于固定容易外渗至皮下。不选择近几天有抽血、穿刺史的血管进行留置针的穿刺。
3.2.2 护士静脉操作技能及责任心的提升 ①改进穿刺方法。护士应苦练基本功，熟练掌握穿刺技术。采用大角度静脉穿刺法（35～40°），具有穿刺后回血时间快、一针成功率高和损伤程度轻的优点[6]。见回血后平行进针1 cm，左手中指始终绷紧皮肤，把外套管全部送入血管内，固定好，比常规方法更安全可靠。同时要避免血管的反复穿刺。②穿刺后妥善固定，并在常规固定方法的基础上增加了一次性网套保护措施；对于躁动患者适当使用约束，以不影响血液循环为宜。③CT增强扫描前高压注射器管道连接应紧密，避免连接管折叠受压。④培养护士工作责任心和慎独精神，重视对患者的宣教并让患者掌握。
3.2.3 缩短留置针留置时间 对于留置时间已超过24 h的病房护士应重新选择血管置入留置针。管理层从人力资源方面合理安排CT室护理人员，使增强患者进入CT室后穿刺，从根本上解决留置针留置时间问题。
3.2.4 改进高压注射器操作流程，提前干预外渗发生 每次在使用高压注射器为患者注射造影剂之前都应先用生理盐水 15～20 mL进行试注射，以确保留置针的通畅安全[7]。根据对外渗原因的分析后对操作流程的改进如下：调试好机器排气→接针头、抽回血→推地塞米松（做好心理护理、消除患者恐惧心理）→接延长管→手工按压机器试推水→预注射生理盐水20 mL（交待病人及家属发热或有呕吐感属于正常现象，如有肿胀立即呼叫，立即停止注射）→CT平扫→CT增强→按压机器注射药物60～100 mL+生理盐水20 mL（冲管用）→边注射边观察（局部无肿胀、药物无外渗、留置针无脱落，如有肿胀立即停止注射）→CT扫描完毕→封堵留置针→交代注意事项观察30 min后离开（如有不适立即处理）。临床实践表明，优化流程后可以提前干预造影剂外渗的发生。
3.2.5 严密观察高压注射过程，减少肿胀发生程度 注射前告知患者在造影时，如何与在操作间的护士建立有效的沟通；注射时要同技师有效沟通，根据患者检查部位、血管情况、穿刺针的大小，在能满足病变部位动脉期、静脉期图像质量的同时，尽量用最小的注射流率，特别是对血管情况不好的患者，注射时要始终观察高压注射器操作界面上的压力曲线，患者一旦出现情况操作者应理解，立即在终端上点击中断或终止注射按钮，以停止远程检测器注射，减少肿胀的发生，降低肿胀程度。
3.3 外渗的处理
规范处理流程。对于发生造影剂外渗的患者，立即停止注射和扫描，拔出留置针，并尽量回抽造影剂[8]。然后对穿刺点进行压迫止血，时间≥5 min。止血后用具有通透性的敷料对外渗处进行外敷，并持续用冰袋冷敷，交代患者和家属24 h内禁止热敷，抬高穿刺侧肢体。对发生外渗较轻的患者，经上述处理后，1～3 d内即可恢复。对肿胀较明显或有疼痛者，使用局部涂利百素和硫酸镁湿敷取得较好疗效，2例Ⅱ期皮肤损害患者均在1周左右痊愈。
对患者和家属做好解释安慰工作，取得理解。在該组案例中有3例患者家属早期有意见，1例投诉。经过对创面的积极处理，在短时间内促进了创面愈合，与病房护士做好交班，医护一起做好患者家属的思想工作，多关心患者等多项措施，最终取得满意效果。
综上所述，造影剂外渗的原因是多方面的，积极有效的防治，可减少并发症的发生[9]。通过对外渗原因的总结归纳，制定出有效的改进措施，可以从提前干预、及早发现、及时处置等环节减少患者外渗的发生，降低对组织的损害，避免纠纷的发生。
[参考文献]
[1] 范芬，杨美荣，李宏.CT增强扫描造影剂渗漏的预防及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8729-8730.
[2] 何虹，袁晓梅，林丽娟，等.MSCT增强扫描不同注射速率和穿刺针对造影剂外渗的影响[J].齐鲁护理杂志，2008，14（23）：4.
[3] 成菊兰，张晓春，张亚莉，等.老年病人静脉留置针穿刺送管方法改进的临床观察[J].护理研究，2010，24（9）：815.
[4] 全海英，郑晓林.CT高压增强扫描局部渗漏高危因素分析[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（3）：111-114.
[5] 郭平，韩莹，宋虹.癌症恶液质患者压疮231例防治体会[J].齐鲁护理杂志，2010，16（11）：98.
[6] 宋晓波，杨宁江，岳建峰，等.大角度静脉穿刺术的临床与实验研究[J].护士进修杂志，2000，15（6）：407-408.
[7] 吴雷，李国晖，罗艳，陈志鹏.使用高压注射器下对静脉血管的防护[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（12）：313.
[8] 谢升阳.碘对比剂的不良反应分析[J].中国临床药理学杂志，2013，29（6）：471-472.
[9] 郭继云，李媛媛.64排螺旋CT增强扫描对比剂渗漏原因分析及防治[J].包头医学院学报，2015（3）：100-101.
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